EL CAMBIO EN LA SALUD, ¿ARRANCA O NO ARRANCA?

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SALUD PÚBLICA – NOTA DE OPINIÓN

Dr Cassola
Por Dr. Daniel Cassola

En distintos medios se ha reflejado la opaca gestión del ministro de la Salud de la Nación, Jorge Lemus, que no ha podido generar buenas noticias para el gobierno nacional. Desde hace tiempo que los primeros cambios de los que se habla en la salud tienen que ver con los nombres. Finalmente el cambio se produjo una semana después de la victoria electoral del gobierno. El nuevo ministro de Salud es Adolfo Rubinstein, quien era hasta entonces secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos, o, de forma más sencilla, se puede decir que fungía como viceministro de la cartera sanitaria. Es sanitarista, radical y llegó al Ministerio por recomendación de Ernesto Sanz.

Pero más allá de los nombres, las reformas en la salud no parecen haber comenzado con el vigor que se han encarado en otras áreas de la actividad pública. El plan maestro llamado CUS, Cobertura Universal de Salud, ya fue anunciado en 2016 y 2017 pero todavía no fue implementado. Tampoco queda claro qué cambiaría el nuevo esquema. Se sabe que se quiere hacer una gran base de datos en la que ya estaría trabajando el Ministerio de Modernización, y que se otorgaría un carnet para identificar a los usuarios del sistema público de salud. Quizás esas pequeñas modificaciones estén bien pero no parecen ser suficientes para alterar las características de un modelo sanitario signado por la inequidad.

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Un derecho, muchos sectores
El derecho a la salud es de carácter universal y está consagrado en la Constitución Nacional, pero, si se cumple, se hace de formas distintas, desiguales. La salud es un sector que no funciona como tal ya que tiene diferentes subsectores que actúan de manera separada. Los que mejores ingresos ostentan cuentan con la cobertura que se denomina de las prepagas, es el sector ABC1 que goza de prestaciones al nivel de las mejores del primer mundo y que incluso, al internarse, disfruta de una hotelería lujosa. Según el último censo poblacional (2010) el 15,7 por ciento de la población accede a la mejor cobertura de salud que ofrece el mercado.

El sector más voluminoso dentro de los subsectores es el de la seguridad social, que da salud al 48 por ciento de los argentinos. Dentro del mismo, sin embargo, hay una variedad de realidades distintas. Hay obras sociales que trabajan muy bien y que dan a sus afiliados una atención al nivel de las prepagas. Otras tienen bastantes dificultades. También en este grupo están las obras sociales provinciales y el PAMI, la mayor empresa de su tipo en Latinoamérica.

El PAMI ha vuelto al sistema de cápitas que se había implementado en otras épocas, por ejemplo durante los 90. No es la mejor manera de organizar las prestaciones sanitarias porque como ha pasado y sucede en la actualidad el sistema termina basándose en una ficción: algunos “hacen que pagan” mientras otros “hacen que prestan”. El sistema capitado ocasiona que un prestador, una clínica por ejemplo, reciba un monto fijo por mes por la cantidad de afiliados que debería atender. Ese monto está por debajo del costo real de las prestaciones. Cuando se llega al límite del gasto que permiten las cápitas, la calidad prestacional disminuye automáticamente y el afiliado ve resentidos sus servicios de salud.

Finalmente el 36 por ciento de la población tiene como única opción la atención en el sector público de la salud. También aquí hay un sinfín de posibilidades y de variantes de calidad. Hay municipios y provincias que mantienen en buenas condiciones a sus efectores de salud y otros que no. Hay hospitales, como el Garrahan en pediatría por ejemplo, que son una referencia en la región mientras que hay muchos otros que se caen a pedazos y no deberían seguir abiertos por el riesgo que conlleva su uso para trabajadores y pacientes.

Así planteado, parecería ser que no hay modelo de salud sino partes que funcionan por separado sin armonía. Hay inequidades de distinto grado, sujetos que acceden a una cobertura que puede equiparar a las mejores del mundo mientras que otros deben penar para atenderse en guardias atestadas de problemas y carencias, donde los profesionales de la salud hacen lo que pueden para lidiar con problemas para los que no fueron entrenados, como son los periódicos ataques violentos que sufren las dependencias de salud. De la descripción anterior se desprende la necesidad de una reforma del sistema de salud.

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Un modelo posible
Hay un sinnúmero de variables a considerar pero al menos se puede hacer un intento para plantear un posible camino para ordenar los recursos que se invierten en salud. Una cuestión que todavía no se ha mencionado pero que es crucial: la salud funciona mediante el trabajo en conjunto de los sectores público y privado. No hay en Argentina ni una salud 100 por 100 pública ni privada que por el momento sea viable. Necesariamente se debe contar con ambos actores porque ni el sistema público, ni los efectores privados podrían hacerse cargo de la atención de toda la población.

El primer paso para ordenar podría ser el de diseñar un Seguro Nacional de Salud de carácter universal. Al tener todos el mismo derecho a la salud, todos tendrían la misma cobertura. La cuota del seguro se puede cubrir voluntariamente, mediante el descuento del salario o con recursos del Estado en el caso que corresponda (jubilados, desempleados, entre otros).
Luego cada uno puede elegir su prestador. Para ello se deben modificar algunas cuestiones. Los hospitales públicos no deben tener la fantástica capacidad ociosa de la que gozan en la actualidad. No más trabajo solo de mañana, sino hospitales abiertos durante toda la jornada. Un primer paso podría ser la apertura de los turnos y consultorios vespertinos con la posibilidad de facturar a otros subsectores. Hoy los médicos trabajan a la mañana en el hospital y luego de mediodía se van a atender sus consultorios. Los gastos fijos (servicios, impuestos, parte del personal) en los hospitales se abonan igual. La luz que ilumina un consultorio se paga, esté vacío u ocupado por un médico y un paciente.

A su vez, los usuarios del Seguro Nacional de Salud también pueden optar por atenderse en un prestador privado, porque este brinda buenas prestaciones, porque allí trabaja un médico de confianza o simplemente porque está cerca de dónde el paciente vive. En este caso la facturación se hace en sentido inverso, el privado le cobra al público por la atención. El sentido del sistema es que se descarten por la preferencia de los usuarios aquellos prestadores que no están a la altura de lo que se necesita para dar salud. Que dejen de funcionar los hospitales que se caen a pedazos y que se premie a los que trabajan apuntando a un horizonte de excelencia.

Para que el sistema funcione correctamente se debe, entre otras medidas, terminar con la hiperprestación médica. Definir el Programa Médico Obligatorio (PMO), de manera que se incluyan los tratamientos viables y no los experimentales que en la actualidad se pueden conseguir mediante orden judicial. Hay medicamentos, que aún no se demostraron mejores que otros, pero que tienen un costo sideral y que pueden ser ordenados por un recurso de amparo. No necesariamente mejoran la salud del paciente mientras que resienten la situación financiera del efector de salud. Lo mismo sucede con ciertos tipos de prótesis.

En cuanto a los medicamentos, donde se va gran parte de la torta del gasto en salud, es hora de encarar seriamente la producción pública y la posibilidad de prescribir genéricos. Durante la gestión del ministro Ginés González García, en el gobierno de Néstor Kirchner, se aprobó una ley que, aún perfectible, era un buen inicio para la utilización de los genéricos. Sin embargo, el PAMI, el mayor comprador de medicamentos, nunca alteró su convenio con los laboratorios privados, por lo que la ley de genéricos terminó siendo una linda idea bien escrita en un papel.

La última recomendación importante es la de la seriedad con la que se deben administrar los recursos. Para que este modelo de salud funcione es crucial que el manejo de los recursos sea transparente. Hemos tenido en la historia reciente distintas experiencias en los que cambios en un sistema que podían estar bien pensados terminan distorsionándose. En los 90 el reparto de cápitas del PAMI entre los intendentes del Conurbano sirvió, no tanto para dar una mejor salud, sino para hacer política y ganar adeptos. Durante los gobiernos kirchneristas la constitución de un fondo de sustentabilidad para el PAMI, para que pueda enfrentar otra eventual crisis como la de 2001, fue una buena idea, pero los recursos se terminaron manejando discrecionalmente desde el Poder Ejecutivo y no precisamente para mejorar la atención de salud de los jubilados.

En la salud está todo por hacer. Hay mucho por mejorar. Con estos nombres o con otros resta saber si el gobierno va a encarar las reformas que son necesarias. Como dicen los relatores de fútbol antes de que empiece el partido, el cambio en salud, ¿arranca o no arranca?